人損醫療費經保險報銷后，受害人能否繼續向侵權責任人索要賠償？
來源：最高人民檢察院 作者：

　　案號：魯法案例【2022】451

　　基本案情

　　原告李某訴稱，被告宋某因鄰里瑣事竄至原告家門口處，先是辱罵，繼而采用拳頭擊打胸部等方式對原告進行毆打，造成原告肋骨骨折。經公安機關調解，雙方未就賠償事宜達成一致�，F原告向法院提起訴訟，要求被告賠償醫療費等各項支出共計16850元。

　　被告宋某辯稱，雙方發生糾紛屬實，但原告已參加了新型農村合作醫療，并已通過醫療保險報銷醫療費2500元，該部分醫療費不是原告的實際支出，應當予以扣除。

　　法院審理

　　法院經審理查明，原告李某與被告宋某系鄰居，因鄰里瑣事發生爭吵，進而矛盾升級，被告宋某至李某家門口將其打傷，致原告肋骨骨折，經沂源縣公安局司法鑒定中心鑒定，原告損傷程度為輕微傷。沂源縣公安局作出行政處罰決定，對被告宋某行政拘留五日并處罰款200元。

　　原告李某因傷在沂源縣人民醫院住院治療5天花費醫療費用4100元，后原告李某通過新型農村合作醫療報銷醫療費2500元。

　　醫保報銷與人身損害賠償是兩個法律關系，受不同的法律調整，本案中，醫保報銷是受害人與醫療保險機構之間的合同關系，人身損害賠償是侵權人與受害人之間的侵權法律關系，兩者法律關系不同，賠償依據不同，所主張的權利也不相同，受害人報銷醫療費是受害人與醫療保險機構之間的法律關系，與侵權人無關，并不能相互抵銷。

　　依據《中華人民共和國民法典》第一千一百七十九條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋（2022修正）》第六條規定，判決：

　　一、被告宋某于本判決生效之日起十日內賠償原告李某醫療費4100元、護理費900元、交通費100元、營養費1200元、住院伙食補助費150元、誤工費3594元的80%，計款8035元；

　　二、駁回原告李某的其他訴訟請求。

　　一審判決作出后，當事人均未提出上訴，一審判決已生效并履行完畢。

　　法官說法

　　本案爭議的焦點在于“受害人實際支出的醫療費用”與”一審法庭辯論終結前實際發生的數額”不一致的問題。

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百七十九條規定：“侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費、營養費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入�！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋（2022修正）》第六條規定：“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定�！�…醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定�！辟r償醫療費幾乎是每一起健康權糾紛案件必有的一項訴訟請求。司法實踐中，根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定受害人醫療費的司法邏輯已成定式，但在社會保險體系日趨完善的新形勢下，逐漸產生了“受害人實際支出的醫療費用”與“一審法庭辯論終結前實際發生的數額”不一致的現象。

　　根據上述規定，可以得出醫療費應當“按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定”，而非按“受害人實際支出的費用”來確定的結論。其中，受害人通過社會保險報銷的部分依然屬于“實際發生的數額”。

　　醫保報銷與人身損害賠償是兩個法律關系，受不同的法律調整，可以并行不悖。醫保報銷是受害人與醫療保險機構之間的合同關系，人身損害賠償是侵權人與受害人之間的侵權法律關系。兩者法律關系不同，賠償依據不同，所主張的權利也不相同。如果貿然進行所謂的“扣減”，不符合法律規定，也不符合法律邏輯。因此，受害人報銷醫療費是受害人與醫療保險機構之間的法律關系，與侵權人無關，并不能相互抵銷。醫療保險是否報銷，并不妨礙受害人繼續向侵權人主張，且我國現行法律對此并無禁止。在受害人向侵權人主張了醫保報銷部分醫療費用后，社會保險機構可以根據《社會保險法》第三十條之規定，以受害人已不符合“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付”這一條件為由，向受害人追償。因此，受害人并沒有雙重收益。并且，對于侵權人來說，也并未加重其賠償責任。

　　再者，社會保險具有公共福利的性質，如果將受害人已由醫療保險報銷的醫療費從侵權人的賠償數額中予以扣除，既會使社會基本醫療保險基金的利益受損，又將明顯降低侵權人的違法成本，換言之即由全社會為侵權人的行為買單，這在一定程度上是對侵權行為的一種縱容，易引發侵害別人不需自己買單的道德風險。

　　具體到本案中，原告因被告的侵權行為造成人身傷害，在住院期間共發生醫藥費、住院費等醫療費用4100元，該4100元即原告在一審法庭辯論終結前實際發生的醫療費數額，并在此基礎上，綜合雙方對損害發生的原因力、過錯程度等因素確定被告的賠償份額。原告雖經醫療保險報銷2500元，但醫保報銷與侵權責任賠償隸屬兩種不同的法律關系，醫療保險的目的是為了保障公民在患病時能夠得到醫療救治，而非為了減輕有過錯侵權人的賠償責任，原告仍可就因被告侵權發生的醫療費用經醫療保險報銷后，向被告主張賠償。據此，法院判決被告宋某承擔原告包括全部醫療費在內的各項損失的80%。

　　法條鏈接

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百七十九條 侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費、營養費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百七十三條 被侵權人對同一損害的發生或者擴大有過錯的，可以減輕侵權人的責任。

　　《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋（2022修正）》第六條 醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定�！�…醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。